Глава из книги об уходе за лицом как ни странно

Пластика рубцов
Одной из ассоциаций, которая возникает у большинства
людей при словах «пластическая хирургия», являются рубцы.
Что же такое рубец? Все мы знаем, что наш организм имеет
способность самовосстанавливаться после различных повреждений
(в разумных пределах, конечно). Любая рана, если
она не сопровождается повреждением жизненно важных
органов и структур, даже без хирургической обработки
в конце концов заживет. И при этом образуется рубец. Он
будет тем грубее и некрасивее, чем шире расходились края
раны, в случае ее нагноения. Затем ткани вокруг рубца начинают
стягиваться в сторону рубца.
Рубцевание — это биологический механизм соединения
поврежденных тканей. Любое повреждение приводит к формированию
рубца.
Рубцы имеют свойство со временем сокращаться. Это тоже
приспособительный механизм, предназначенный для
максимального сближения краев раны.
Рубец состоит из соединительной ткани и содержит
большое количество плотных эластических волокон. После
формирования рубца начинаются процессы его перестройки.
В него врастают капилляры, лимфатические сосуды,
прорастают нервные окончания. Он постепенно уменьшается
в объеме, становится мягче, приобретает цвет окружающих
тканей. Процессы изменения рубца еще называют
его созреванием, оно полностью заканчивается приблизительно
через год после формирования рубца.
Причинами возникновения рубцов чаще всего являются
термические и химические ожоги, автомобильные катастрофы,
бытовые и производственные травмы, огнестрельные
ранения. Кроме того, рубцы возникают практически
после всех оперативных вмешательств, и особенно заметными
они бывают после удаления новообразований, расположенных
на поверхности тела.
Один из мифов о пластической хирургии тот, что после
пластических операций не остается рубцов. Искусство хирургической
пластики подразумевает наряду с другими моментами
создание условий для формирования малозаметных,
или практически незаметных рубцов. Но они обязательно
будут. Практически все пациенты, приходящие ко
мне с различными рубцами, хотят убрать рубцы так, чтобы
их вообще не было. И многие разочаровываются, а кто-то
с недоверием воспринимает мой рассказ о рубцах и возможностях
хирургии в этом плане. Думаю, что определенную
роль в этом сыграли сериалы, в которых героине после
пластической операции снимают громадную повязку с головы
и лица и никаких рубцов нет, и даже макияж уже нанесен.
А что же происходит в реальной жизни?
Лечение рубцов комплексное, включает в себя и хирургические
методики, и нехирургические, консервативные
способы лечения и, конечно же, занимает определенное,
иногда длительное время.
Чаще всего ко мне на прием обращаются пациентки
с послеоперационными рубцами после апендэктомий, кесаревою
сечения, лапаротомий. На втором месте по частоте
обращения пациенты с посттравматическими рубцами на
лице, руках и ногах. Отдельно хочу выделить пациентов с гипертрофическими
и келоидными рубцами. Лечение таких пациентов
имеет целый ряд особенностей и нюансов.
В некоторых случаях требуется коррекция образовавшихся
рубцов даже после косметических операций, например
после пластики живота, молочных желез.
Что же делать с рубцами, когда и как их начинать лечить?
Первым этапом лечения, а скорее, профилактикой образования
грубого и некрасивого рубца является хирургическая
обработка раны или правильное зашивание операционной
раны. В последнее время все больше хирургов общего профиля,
травматологов, онкологов и др. уделяют внимание ко-
сметичности шва, который они накладывают. И это отрадно.
В наше время, а ведь мы живем уже в XXI веке, хирургу просто
стыдно не думать о том, какой след на теле пациента
оставит его вмешательство. Сейчас на вооружении у медиков
имеется великолепный атравматичный шовный материал,
различные наклейки и покрытия для ран, так что аккуратно
и косметично наложить шов — дело техники.
И все реже приходится видеть рубцы в виде строчки с широкими
стежками и четкими местами входа и выхода иглы.
После наложения швов для формирования нежного и малозаметного
рубца применяются специальные пористые
пластыри и наклейки на рану. Они обеспечивают покой краям
раны, не препятствуют оттоку раневого отделяемого и аэрации
раны. После снятия швов, а оно должно быть произведено
своевременно, не раньше и не позже необходимого
срока, возможно применение специальных гелевых силиконовых
покрытий. В случае отсутствия последних хорошо зарекомендовал
себя контрактубекс в виде геля. Возможно
применение физиолечения: электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокортизоновои мазью, противовоспалительными
препаратами, массаж, компрессы с медицинской желчью,
теплые парафиновые аппликации, воздействие лучами Букки
(буккитерапия), дермабразия и т. д. Но это информация, скорее,
для врачей, а что нужно знать пациенту?
Не надо ожидать, что только начинающая заживать рана
сразу будет выглядеть великолепно. Помните о том, что
для созревания рубца нужно определенное время. Минимальный
срок, по истечении которого нужно оценивать вид
рубца — не менее 2 месяцев после операции.
Иногда родственники или сами пострадавшие на следующий
же день после операции или травмы просят убрать
рубцы, еще даже не начавшие формироваться, а после
разъяснений и рекомендаций большинство не появляются
больше потому, что не так все и плохо, как казалось в первый
день.
Хирургическое лечение рубцов, не сопровождающихся
деформацией окружающих мягких тканей, обычно заключается
в иссечении рубца, выделении краев здоровой кожи
и наложении послойных швов. На кожу внутрикожный косметический
шов обычно накладывают тонкой атравматич-
ной нитью. В последующем возможно применение гелевых
покрытий, физиолечения, дермабразии.
Сложнее обстоит дело, когда рубец приводит к деформации
тканей в месте своего расположения — «тянет» кожу,
либо когда во время получения раны сформировался
дефект покровных тканей. В таких случаях простого ушивания
недостаточно, и возникает необходимость в применении
кожной пластики.
Существует большое количество кожно-пластических
методов операций, тем не менее условно их можно объединить
в четыре большие группы:
1) пластические операции местными тканями;
2) пластические операции лоскутами на питающей
ножке;
3) пластика свободными кожными лоскутами;
4) пластика тканями, перемещенными из других частей
тела.
При планировании восстановительных операций хирург
придерживается правила, по которому преимущество отдается
самому простому и надежному способу. Например,
сложная многоэтапная пластика стебельчатым лоскутом
Филатова может быть использована только в тех случаях,
когда другие способы не дадут нужного эффекта. Кроме того,
учитывается характер и величина деформации, состояние
окружающих тканей. Не всегда все можно рассчитать
заранее, нередко хирургу приходится импровизировать по
ходу операции, так как кожа и другие ткани, используемые
для пластики, имеют индивидуальные показатели эластичности,
толщины, фактуры, которые часто можно оценить,
только примерив к месту. При местно-пластических операциях
дополнительные рубцы должны, по возможности, располагаться
в естественных складках, например носогубных.
Однородность фактуры кожи, используемой при пластике
местными тканями, позволяет добиться наилучшего эстетического
эффекта. Поэтому при планировании оперативного
лечения прежде всего рассматриваются варианты
пластики местными тканями. Нередко рубец на коже бывает
не только грубый, но и втянутый. К различным вариантам
исправления этого дефекта в последние годы прибавился
эффективный способ «поднимания» запавших участков на
коже с помощью инъекций особых биологических или синтетических
веществ.
От врача требуется умение детально ориентироваться
не только в одном конкретном разделе пластической хирургии,
он должен владеть знаниями в смежных разделах
медицины. При проведении операции значение имеет все:
угол наклона скальпеля, глубина разреза, детальное знание
анатомии, аккуратное обращение с тканями, точное
сопоставление сшиваемых тканей и правильное послеоперационное ведение больного. Ошибка в миллиметр иногда
может оказаться достаточно заметной. В безупречный
«косметический шов», о котором пациенты говорят с неизменной
надеждой, хирург вкладывает не только все свои
знания, но и многолетний опыт.
Способ пластики свободными кожными лоскутами наиболее
известен. Когда говорят «пересадка кожи», то имеют
в виду именно этот метод. Но надо знать, что приживается
только собственная кожа. Искусственная кожа или кожа
донора, пересаженная на ожоговую поверхность, лишь
временно выполняет часть функций собственной кожи.
В восстановительной хирургии часто используются пол-
нослойные кожные лоскуты. Иногда применяются сложные
трансплантаты, включающие в себя другую ткань. Так, например,
фрагментами ушной раковины, взятой вместе с хрящом,
восстанавливают дефект другого уха или крыла носа.
Место изъятия такого лоскута определенным образом сшивается
и после заживления вмешательство становится
практически незаметным.
Жизнеспособность полнослойных кожных лоскутов зависит
от возможностей кровоснабжения того места, куда они
пересажены. При необходимости восстановления больших
участков полнослойными тканями, включающими жировую
клетчатку, используют стебельчатые лоскуты по Филатову
или современную микрохирургическую технику. Микрохирург
вшивает лоскут, взятый в отдаленной части тела, в сосудистую
систему дефектного участка, тем самым восстанавливая
в нем практически нормальное кровообращение.
Иногда эстетическая задача совпадает с задачей восстановления
функции, например при повреждении век или
губ, наличии грубых рубцов в области суставов.
Противопоказания к пластическим операциям восстановительного
плана ограниченны и касаются в основном
заболеваний крови, тяжелых заболеваний сердца и легких,
а также выраженных психических расстройств.Возраст пациентов, как правило, не имеет значения. Но
детям операции должны проводиться своевременно, чтобы
избежать нарушений развития пораженного участка, например
восстановление правильной анатомии после первичной
пластики по поводу расщелин верхней губы. Если
в патологический процесс вовлечены костная или хрящевые
ткани, восстановительные операции, связанные с формой
органов, желательно делать после 16 лет, когда в основном
заканчиваются рост и формирование организма.
Косметические операции производятся только при полноценном
обезболивании. При небольших операциях это
может быть местная анестезия. Однако в большинстве случаев
операцию целесообразно проводить под общим
обезболиванием, что позволяет хирургу целиком сосредоточиться
на операции, избавившись от очень заинтересованного,
но часто мешающего работе собеседника. Кроме
того введение большого количества раствора местного
анестетика смещает ткани и нарушает нормальные пропорции
оперируемой области.
Небольшие послеоперационные и посттравматические
рубцы, рубцы после угревой сыпи можно убрать методом
дермабразии. В ряде случаев после нескольких повторных
дермабразии рубцы становятся практически незаметными.
Возможности современной микрохирургии позволяют
получить незаметный рубец. Это достигается наложением
на кожу после иссечения рубца послойного микрохирургического
шва с использованием микрохирургического
инструментария, микрошовного материала и оптического
увеличения. Конечно, такая операция длится дольше, стоимость
ее значительно выше, но эффект операции великолепный.
Микрохирургический шов кожи обычно применяется
только в области лица. Рубец, остающийся после такого
шва, невооруженным глазом незаметен.
В случаях, когда рубцы имеют форму безобразных разрастаний,
плотные, выступающие над кожей, багровые или синюшные, говорят о гипертрофических рубцах. А когда
любая царапина и ранка приводят к формированию таких
рубцов, это келоидные рубцы. Лечение гипертрофических и
келоидных рубцов схоже. Консервативным путем они могут
лечиться с применением гелевых покрытий, инъекций противовоспалительных
препаратов кортизонового ряда в рубец,
физиотерапевтическими методами в том числе с использованием
лазеров. Хирургическое лечение тоже имеет
ряд особенностей. Иссечение келоидных и гипертрофических
рубцов должно производиться с применением особых
приемов обращения с тканями. В ряде случаев применяются
некоторые виды кожной пластики, а в послеоперационный
период обязательно физиофункциональное и специальное
медикаментозное лечение.
Рубцы и рубцовые деформации, к сожалению, не могут
быть устранены бесследно, поэтому представление о конечном
результате и сроках помогут вам принять правильное
решение. Надо знать, что если причиной вашей травмы
явилось нарушение техники безопасности на производстве
или конкретное лицо (в случае бытовой травмы), то вы
вправе требовать материальную компенсацию за ваше лечение.